Холестерин VS Статины. Часть 2

В предыдущей статье Холестерин VS Статины. Часть 1 была затронута тема о вреде холестерина. Ее подготовил Ян Викторович Кимаковский, врач-терапевт и эндокринолог по образованию, нутриционист с 2015 года. А сейчас в продолжении темы поговорим про снижение холестерина статинами. 

В среде врачей-кардиологов до сих пор остаётся дискутабельным вопрос пользы и вреда статинов, доказательности их применения в лечении атеросклероза, а также в профилактике осложнений атеросклероза (ОИМ, инсульт и др) и сердечной смерти. 

Часто от доктора можно получить назначение препаратов этой группы, если ваш холестерин выше возрастной нормы или даже если он в норме, но сердечно-сосудистые риски высоки (ОИМ в анамнезе, стойкая гипертензия или высокие степени гипертензии). 

На самом деле, считать статины панацеей в этих случаях в корне неверно даже с позиций доказательной медицины (хотя именно её сторонники часто бывают «за» приём статинов во всех случаях гиперхолестеринемии, даже не пытаясь выяснить её причин).

Метаанализ объединивший данные по 11 исследованиям, участие в которых в общей сложности приняло 65229 человек. 32623 участников исследования принимали статины, а 32606 – получали плацебо. В течение 3,7 лет 2793 человека умерло, включая 1447 участников из группы плацебо и 1346 человек, получавших статины. Таким образом, было доказано, что к существенному снижению летальности приём статинов при ССЗ не приводит.

«Вредный» (ЛПНП) холестерин у участников исследования, принимавших плацебо, оказался выше, чем во второй группе (134 мг/дл против 94 мг/дл). Но и связи между смертностью в обеих группах и уровнем ЛПНП на начальном этапе или в ходе снижения среднего уровня ЛПНП обнаружено не было.

Два исследования, опубликованные в Expert Review of Clinical Pharmacology говорят о том, что статины на самом деле вызывают ряд серьёзных побочных эффектов, и вместо снижения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, они в действительности только увеличивают его!

Так, учёные из университета в Нагое, Япония, утверждают, что раскрыли механизм, посредством которого статины могут фактически вызывать склерозирование артерий и провоцировать возникновение/усугубление сердечных заболеваний. Ингибируя (блокируя) 3-гидрокси-3-метилглутарил (ГМГ) КоА-редуктазы (это такие ферменты, которые играют ключевую роль в синтезе холестерина печенью), статины истощают коэнзим Q10, который необходим митохондриям организма для выработки аденозинтрифосфата (АТФ). АТФ используется организмом в качестве универсальной «энергетической валюты». 

Благодаря тому, что в митохондриях происходит переработка принятых с пищей веществ в энергию, мы собственно и живём. Слишком низкая выработка АТФ приводит к недостатку энергии в клетках и их дегенерации. Поскольку сердце является мышцей, требующей большого количества энергии (т.к оно должно непрерывно перекачивать кровь), недостаток энергии сказывается на нём гораздо сильнее, чем на других мышцах нашего тела.

Кроме того, статины также истощают небелковую часть белка, известную под названием Гем А, которая транспортирует железо и кислород к сердцу. Это ещё больше лишает сердце энергоснабжения, способствует гипоксии его клеток — кардиомиоцитов. 

Исследователи отмечают, что статины также препятствуют синтезу витамина К2 в организме. Этот витамин защищает артерии от формирования холестериновых бляшек, и самое главное, от отложения кальция на стенках сосудов. И наконец, они блокируют селенопротеины, в том числе глутатионпероксидазы, защищающие мышечные ткани (в том числе сердечную мышцу) от окислительного повреждения, вызываемого свободными радикалами.

«Нарушение биосинтеза селенопротеинов может быть фактором развития хронической сердечной недостаточности, в связи с расширением камер сердца (дилатационной кардиомиопатией связанной с дефицитом селена)».

«Таким образом, «эпидемия» сердечной недостаточности и атеросклероза, поразивших современный мир, как это ни парадоксально, усугубляется масштабным использованием статинов» — говорят исследователи.

И ещё цитата их выводов: «Мы полагаем, что текущая система лечения сердечно-сосудистых заболеваний с использованием статинов, неимоверно переоценена».

Статины лишь уменьшают уровень холестерина в крови, включая ЛПНП — т.н «вредный» холестерин. 

Но на адгезию (прилипание к сосудистой стенке) форменных элементов крови это никак не повлияет, если не устранить причин, которые привели к росту холестерина. Тем более, что главным предиктором ССЗ является высокий уровень гомоцистеина, а не холестерина. 

Гомоцистеин (ГЦ) делает с сосудами следующее, по цепочке: повреждение ➡ воспаление ➡ высвобождение молекул адгезии (стимулирующих налипание на сосуды форменных элементов крови) ➡ повышение свёртываемости.

Так, если у человека высокий гомоцистеин, то даже при нормальном уровне холестерина начинается атеросклероз (повреждения и воспаления, вызванные действием гомоцистеина «латаются» при помощи адгезии форменных элементов крови, а не только холестерина. В очаге воспаления также откладываются соли кальция). 

При низком уровне гомоцистеина, холестерин, перекрывая верхнюю норму, обычно не приводит к атеросклерозу (если высокий уровень холестерина вызван иными причинами, а не повреждением сосудистой выстилки). Когда же холестерин повышается в ответ на повреждение стенки сосуда, то даже заблокировав фермент ГМГ КоА -редуктазу и снизив синтез холестерина, атерогенность сохранится, а риски ничуть не снизятся, т.к налипать (адгезироваться) будут и тромбоциты, и лимфоциты, что и было продемонстрировано в исследовании, упомянутом выше. В более же долгосрочной перспективе, риски ССЗ, в т.ч атеросклероз и инфаркт, вероятнее всего даже возрастут (из-за блокировки синтеза коэнзима Q10 и вит. К2, усиления воспаления, не «залатанного» холестерином и призывающего адгезию форменных элементов крови путём усиления экспрессии (т.е выделения) молекул адгезии.

 Что делают статины? 

Они просто снижают синтез холестерина, снижая тем самым его концентрацию в крови. Топорно и абсолютно не влияя на причины его роста. Также не влияют они и на главные звенья развития атеросклероза: воспаление они не снижают, а вот энергоснабжение клеток сердца уменьшают, риски налипания солей кальция на атеросклеротической бляшке под действием статинов увеличиваются. Форменные элементы крови как мигрировали в воспалительный очаг, так и будут мигрировать (и складироваться в поражённых местах, увеличивая атеросклеротическую бляшку). Т.е по простому и обиходному – как налипали, так и налипают. 

Также хотелось бы здесь упомянуть, что руководствуясь обобщёнными данными ряда крупных сердечно-сосудистых исследований , Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов; Food and Drug Administration, (FDA — авторитетный Орган контроля качества в США) пришло к заключению, что «совокупные научные доказательства, не подтверждают выводы о том, что медикаментозное снижение уровня триглицеридов и/или увеличение ЛПВП (холестерина липопротеидов высокой плотности, «полезный» холестерин), среди пациентов принимающих статины приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний…». 

Это и не удивительно, т.к искусственное снижение уровня холестерина при помощи статинов не влияет на первопричины роста холестерина и развития атеросклероза, не воздействует на его воспалительную природу. А уж чему налипнуть на воспаленную и повреждённую стенку сосудов, организм непременно найдёт и без холестерина, в этом даже сомневаться не приходится.

В некоторых источниках говорится о том, что длительный приём статинов обернулся для пациентов ослаблением памяти, повышенным риском болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера. Ни к чему не призываю, разве что к тому, чтобы задуматься. Наверное повторюсь, но с моей точки зрения приём статинов оправдан лишь при семейных наследственных гиперхолестеринемиях, поскольку главная причина при патологиях этого ряда – генетическая (а значит повлиять на неё представляется, мягко говоря, маловозможным, можно лишь устранять отягощающие факторы) и нужно устранять следствие. Во всех остальных случаях, нужно начинать с поиска причин и их устранения. Это труднее и более нудно, но зато не подвергает человека лишним рискам, а напротив, снижает их. 

Представим себе пилота в рейсе, на приборной панели которого загорелась красная лампочка тревоги. Она загорается и оповещает о том, что самолёт теряет высоту и нужно её набрать. Вместо этого, пилот берёт молоточек и легонько по лампочке «тюк». Чтобы не нервировала, а то чего это она в самом деле? Повышенный холестерин это одна из таких вот «красных лампочек тревоги», а статины — как молоточек. Удобно, помогает создать иллюзию комфорта, ибо выравнивать штурвал не всегда хочется. Но только какого результата хотите вы, являясь пилотом своего организма – решаете только вы сами…

Нормы фракций холестерина колеблются в зависимости от пола и возраста.

В соответствии с международными рекомендациями по оценке уровня липидов, показатели липидограммы трактуются следующим образом: 

Общий холестерин

Уровень ниже 5,2 ммоль/л является оптимальным. Для индивидуальной оценки риска результат используют в комплексе показателями шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation. Данная шкала учитывает возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, наличие лишнего веса, сахарного диабета).

Холестерин ЛПНП

Уровень ниже 3,0 ммоль/л является оптимальным для пациентов с низким кардиориском. Целевые значения ЛПНП для пациентов с высоким и очень высоким риском определяются врачом.

Холестерин ЛПВП

Уровень выше 1,0 ммоль/л для мужчин и выше 1,2 ммоль/л для женщин указывает на низкий кардиориск.

Холестерин — не ЛПВП (холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности)

Уровень ниже 3,4 ммоль/л желателен для лиц с умеренным сердечно-сосудистым риском. Целевые значения не-ЛПВП для пациентов с высоким и очень высоким риском определяются индивидуально врачом.

ЛПоНП ниже 0,8 ммоль/л 

Триглицериды менее 1,7 ммоль/л

Коэффициент атерогенности 2,2 – 3,5

Стоит отметить, что у подростков в переходном возрасте, из-за более интенсивной выработки стероидных гормонов, уровень общего холестерина может возрастать в норме до 6,5; уровень ЛПНП также может временно становиться выше нормы и это не является патологией в данный период. Организм просто обеспечивает себя субстратами для синтеза половых гормонов.

Разница трактовки показателей липидограммы у превентивных специалистов отличается в таких моментах, как наличие нижней границы (что очень важно, ведь слишком низкий уровень холестерина это тоже весьма нехорошо и является признаком тех или иных проблем).

Так, нижняя граница нормы общего холестерина для детей и подростков младше 18 лет – 3,2 ммоль/л

Для взрослых – 3,6 ммоль/л

Снижение общего холестерина

Чаще всего это следствие:

• Дефицита марганца;
• Гипертиреоза/тиреотоксикоза;
• Дефицита жиров в рационе;
• Заболеваний ЖКТ

ЛПВП («полезный» холестерин)

У детей и подростков 12 лет 0,8 – 1,9 ммоль/л

У взрослых обоих полов целевые значения 1,55 – 2,0 ммоль/л

Снижение говорит о дефиците Омега-3, Омега-6. Возможна белковая недостаточность. 

Повышение бывает в норме при беременности, половом созревании.

Из патологий — при гипотиреозе, избыточной массе тела. 

ЛПНП («вредная» фракция холестерина)

У детей 1,55 – 3,6 ммоль/л

Подростки старше 12 лет 2,6 – 4 ммоль/л

У взрослых 2,5 – 3 ммоль/л

Ниже нормы показатель может становиться при плохом всасывании жиров, мальабсорбции;

Выше нормы (физиологические причины):

• Беременность;
• Половое созревание. 

Патологические причины:

• Изменение состава желчи и/или её оттока (застой);
• Гипотиреоз;
• Сахарный диабет или инсулинорезистентность;
• Повышенный гомоцистеин;

Также причиной может быть приём гормональных контрацептивов, употребление алкоголя, курение.

ЛПоНП в норме менее 0,5 ммоль/л

Причины повышения и снижения те же, что у ЛПНП

Триглицериды

Дети 0,2 – 0,9 ммоль/л

Взрослые 0,4 – 0,8

Повышение возникает при сахарном диабете, инсулинорезистентности (нужно обследование по части углеводного обмена: глюкозотолерантный тест, инсулин, С-пептид, гликированный гемоглобин);

Также повышение возможно при избытке «простых» углеводов (сахаров).

Снижение холестерина:

• Нарушение всасывания жиров в ЖКТ;
• Гипертиреоз/тиреотоксикоз. 

Считаю, что Российские Рекомендации 7-го пересмотра 2020 года (это такие рекомендации по коррекции дислипидемии, подготовленные для практикующих врачей экспертами Российского национального общества атеросклероза, Российского общества кардиологов и Российского общества эндокринологов. В рекомендации входит в т.ч трактовка результатов липидного профиля. 6-ой по счёту пересмотр был проведён экспертами в 2017 году, а самый современный — 7-ой – в 2020) очень даже неплохи в плане оценки липидограммы, но в плане ЛПВП ориентироваться более корректно на превентивные нормы. 

Краткие подсказки

Общий ХС повышен за счёт всех фракций: наиболее вероятны проблемы с желчным пузырём (состав и отток желчи), гипотиреоз, высокий гомоцистеин, дефицит белка и витаминов группы В. 

Общий холестерин повышен за счёт повышенных ЛПНП и триглицеридов или просто повышены триглицериды: инсулинорезистентность, проблемы с углеводным обменом, дефицит хрома, Омега-7, дефицит ниацина (вит. В3) и липоевой кислоты.

Общий холестерин в норме, повышены ЛПНП, снижены ЛПВП – дефицит Омега-3, избыток транс-жиров. 

Это обобщенная подсказка, дающая приблизительное направление поиска причин, в зависимости от изменений в липидограмме. Если общий холестерин выше 10 ммоль/л, то имеет смысл провериться на СГХС записавшись на приём к врачу-генетику и сдав соответствующие анализы. 

 

Питание для снижения уровня холестерина

Из продуктов питания для снижения уровня холестерина хочется выделить следующие списки:

Исключить:

• Траснжиры (маргарины, спреды, жарку на подсолнечном масле, как рафинированном, так и нерафинированном 
• Нежелательны жареные семечки и орехи, особенно арахис;
• Остальные стоп-продукты зависят от причин (исключение продуктов с высоким гликемическим индексом при инсулинорезистентности и тд).

Полезны:

• Орех макадамия;
• Жирные сорта рыбы;
• Орехи (особенно кедровые орешки, содержащие много аргинина, цистеина и витаминов группы В);
• Фрукты с низким гликемическим индексом;
• Овощи;

При повышенном гомоцистеине нельзя:

• Гречку;
• Шиповник;
• Черноплодную рябину;
• Красный клевер.

В качестве источника белка — изоляты сывороточного белка.

Среди добавок: поликосанол, наттокиназа, добавки на основе красного ферментированного риса. Режим дозирования индивидуальный. 

Эти подсказки просты, но обладают достаточной ценностью чтобы помочь значительно снизить сосудистых риски. 

Столкнувшись с проблемой повышенного уровня холестерина, наиболее перспективно придерживаться золотой середины: не поддаваться панике, ибо причины повышения могут и вовсе быть физиологическими, а не патологическими. При патологических тоже есть большой запас времени, в течение которого можно предотвратить катастрофу, если подойти к этому ответственно. В то же время нельзя пускать своё здоровье на самотёк и откладывать заботу о нём «на потом», нужно провести комплексное обследование, постараться найти и устранить причины совместно со специалистом, у которого индивидуальный и целостный, а не конвейерный подход. 

 

 

 

 

 

 

 

С уважением и пожеланием крепкого здоровья, врач интегративной медицины, нутриционист – Кимаковский Ян Викторович, автор блога All_about_health_10 .

Еще по теме:

Почему не чувствуете результата от приема витаминов 

Психология похудения

 

Список литературы:

Чугунов А.О., Полянский А.А., Ефремов Р.Г. «Липидный фундамент жизни» Природа.

Жорес Медведев «Холестерин: наш друг или враг?» Лондон «Наука и жизнь» №1, 2, 2008

Кольман Я., Рём К.-Г., «Наглядная биохимия», пер.с нем., М., «Мир», 2009

Lejskovа M., Alušík S., Valenta Z., Adámkovа S., Pitha J. (2012). Natural postmenopause is associated with an increase in combined cardiovascular risk factors. Physiol. Res

Md. Jafurulla, A. Chattopadhyay. (2012). Membrane Lipids in the Function of Serotonin and Adrenergic Receptors

Classics in arteriosclerosis research: On experimental cholesterin steatosis and its significance in the origin of some pathological processes by N. Anitschkow and S. Chalatow, translated by Mary Z. Pelias, 1913. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 

Merck. The Thyroid and Cardiovascular risk «TSH: Is there a need to redefine the normal range?». Dr. Viersinga

Руководство по лабораторной диагностике Национальной Академии Клинической Биохимии США. Baloch Z., 2003

Kilmer S. McCully, Robert B. Wilson. (1975). Homocysteine theory of arteriosclerosis. Atherosclerosis.

Чаллем Дж. и Долби В. (1999). Гомоцистеин: новый «холестерол». Изд-во «Крон-Пресс».

Баранова Е.И., Большакова О.О. (2004). Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы). Артериальная гипертензия.

D’Angelo A. and Selhub J. (1997). Homocysteine and thrombotic disease. Blood.

Kilmer S. McCully, Robert B. Wilson. (1975). Homocysteine theory of arteriosclerosis. Atherosclerosis.

D’Angelo A. and Selhub J. (1997). Homocysteine and thrombotic disease. Blood.

Mendoza-Oliva A., Ferrera P., Arias C. (2013). Interplay Between Cholesterol and Homocysteine in the Exacerbation of Amyloid-β Toxicity in Human Neuroblastoma Cells. CNS Neurol. Disord. Drug Targets;

T. M. Scott. (2004). Homocysteine and B Vitamins Relate to Brain Volume and White-Matter Changes in Geriatric Patients WithPsychiatric Disorders. American Journal of Geriatric Psychiatry. 12, 631-638;

Jacobsen D.W. (1998). Homocysteine and vitamins in cardiovascular disease. Clin. Chem. 8, 1833–1843;